Predstavitev slovenskih smernic za zadostno preskrbljenost z vitaminom D

Dokument je rezultat večletnega dela široke skupine strokovnjakov različnih specialnosti ter odziv na visoko prevalenco pomanjkanja vitamina D med prebivalci Slovenije – zlasti v zimskem času ter pri starejših odraslih in drugih ogroženih skupinah.

Smernice so potrdili relevantni razširjeni strokovni kolegiji pri Ministrstvu za zdravje ter Združenje endokrinologov Slovenije, kar jim daje močno strokovno verodostojnost.

Doslej so bila v Sloveniji nacionalna priporočila za preventivno dodajanje vitamina D omejena predvsem na posamezne ogrožene skupine. V zadnjih letih pa številne države pripravljajo celovite nacionalne smernice ali priporočila za strokovno in širšo javnost, predvsem zaradi geografske lege in s tem povezane moči UV-sevanja, ki pomembno vplivata na naravno sintezo vitamina D pri človeku.

Ministrstvo za zdravje je leta 2019 potrdilo pobudo Nacionalnega inštituta za javno zdravje za pripravo nacionalnih strokovnih smernic, ki ponujajo jasna, na dokazih temelječa priporočila za vse populacijske skupine.

Ob predstavitvi smernic je strokovni direktor Nacionalnega inštituta za javno zdravje, prim. prof. dr. Ivan Eržen, poudaril, da smo s skrbjo za javno zdravje združili znanje medicine, prehrane, farmacije, laboratorijske diagnostike, javnega zdravja in okoljskih znanosti ter pripravili jasna, na dokazih utemeljena priporočila. Zahvalil se je strokovni vodji delovne skupine, prof. dr. Mariji Pfeifer, vsem članom delovne skupine ter sodelavkam in sodelavcem Nacionalnega inštituta za javno zdravje, ki so koordinirali nastajanje smernic. Dodal je, da je pomanjkanje vitamina D pri prebivalcih v jesensko-zimskih mesecih zelo pogosto in povezano s povečanim tveganjem za težave s kostno-mišičnim sistemom, akutne okužbe dihal ter nekatere kronične bolezni. »Smernice bodo zato pomembno orodje za enotno klinično prakso, učinkovite javnozdravstvene ukrepe in dolgoročno krepitev zdravja prebivalcev.«

Prof. dr. Marija Pfeifer, dr. med., spec. int. med., endokrinologinja je povzela Smernice in povedala, da vitamin D uravnava presnovo kalcija in fosfata, ki je nujen za normalno rast in obnovo kosti ter delovanje mišic. Številne metaanalize in randomizirane kontrolirane raziskave z dodajanjem vitamina D pa v zadnjem času dokazujejo tudi ugodne učinke vitamina D na zmanjšanje pojavnosti avtoimunskih bolezni, akutnih okužb dihal, verjetno dodajanje vitamina D lahko zmanjša umrljivost bolnikov z nekaterimi vrstami raka, dokazano zmanjša pojavnost sladkorne bolezni pri osebah z visokim tveganjem zanjo (osebah s prediabetesom) in nekoliko zmanjša splošno umrljivost. Ugodni učinki so bolj izraženi pri osebah, ki so imele pred začetkom raziskav znižane ravni vitamina D, kot je to v veliki meri značilno za slovensko populacijo.

Zaradi opisanih pozitivnih učinkov vitamina D je pomembno, da v slovenski populaciji preprečujemo hudo pomanjkanje vitamina D (raven 25(OH)D pod 30 nmol/L) in posledične klasične skeletne in mišične zaplete (rahitis pri otrocih, osteomalacijo pri odraslih ter mišično oslabelost in telesno krhkost pri starejših), ter pomanjkanje vitamina D (raven pod 50 nmol/L) z večjimi tveganji za akutne okužbe, avtoimunske bolezni, razvoj osteoporoze, umrljivostjo za rakom in splošno umrljivostjo.

Slovenske smernice za zadostno preskrbljenost z vitaminom D so nacionalne smernice in so namenjene predvsem zdravim prebivalcem. Zasnovane so glede na starost in stopnjo prehranjenosti, saj osebe z debelostjo potrebujejo dvojne priporočene odmerke. Posebej so izpostavljeni (in ogroženi zaradi pomanjkanja) nosečnice in doječe matere ter populacija starejših in drugih, ki pretežno bivajo v zaprtih prostorih. Odrasli Slovenci naj v razširjenem zimskem času (od oktobra do aprila) dodajajo vitamin D3 v odmerku 800-1000 E na dan, prebivalci starejši od 65 let pa 1000-2000 E. Prebivalci DSO in vsi tisti, ki med 10. in 16. uro pretežno bivajo v zaprtih prostorih, naj te odmerke prejemajo vse leto. Vitamin D je najbolj učinkovit, če ga jemljemo vsak dan. Dodajanje vitamina D v velikih odmerkih na daljša časovna obdobja (enkrat na mesec ali celo na več mesecev) ni učinkovito in je lahko celo škodljivo. Največji še varen dnevni odmerek vitamina D je 4000 E za osebe starejše od 11 let, 2000 E za tiste stare od 1-11 let in 1000 E za otroke v prvem letu starosti. V smernicah še priporočamo, da bi bila zdravila z vitaminom D na voljo v lekarnah v prosti prodaji. Smernice naslavljajo tudi zdravstvene in politične odločevalce, da zavzamejo proaktivno stališče za njihovo uresničevanje in implementacijo v slovenskem prostoru.

Prof. dr. Pravst, univ. dipl. kem. iz Inštituta za nutricionistiko je poudaril, da danes dostopni podatki kažejo, da je pomanjkanje vitamina D v Sloveniji zelo razširjeno in da predstavlja pomemben javnozdravsteni izziv. V obdobju podaljšane zime biosinteza vitamina D v človeški koži praktično ne poteka, zato so prebivalci v tem času skoraj v celoti odvisni od prehranskega vnosa oziroma dodajanja vitamina D, vendar pa to področje v preteklosti ni bilo ustrezno raziskano. Za pridobitev potrebnih podatkov je bila ključna izvedba treh raziskav, ki smo jih vodili na Inštitutu za nutricionistiko, finančno podporo pa sta zagotovila ARIS in Ministrstvo za zdravje. Ker so le redka živila bogata z vitaminom D, so bili ocenjeni prehranski vnosi tega vitamina tudi v Sloveniji zelo nizki – povprečno le okoli 3 µg (120 IE) na dan, kar je daleč od količin, ki bi zagotavljale ustrezno preskrbljenost. To pojasni tudi rezultate nacionalne raziskave NutriHealth, kjer smo ugotovili, da ima pozimi kar okoli 80 % odraslih prebivalcev Slovenije pomanjkanje vitamina D, približno 40 % pa celo hudo pomanjkanje. Še bolj zaskrbljujoče so razmere v nekaterih ožjih populacijskih skupinah. Letos objavljeni rezultati raziskave NutriCare so namreč pokazali še večje stopnje pomanjkanja vitamina D med prebivalci domov za starejše odrasle (DSO) skozi vse leto. Skoraj polovica  prebivalcev DSO ni dodajala vitamina D, prevalenca hudega pomanjkanja pri njih pa je bila tudi poleti kar 50%. Zelo pomembni so še rezultati o dejavnikih tveganja iz projekta Nutri-D, kjer smo ugotovili, da so za pomanjkanje vitamina D še bolj ogrožene osebe s čezmerno telesno maso ali debelostjo.

Doc. dr. Šmigoc Schweiger, dr. med, spec. ped. in prof. dr. Tadej Battelino, dr. med., spec. ped., spec. klin. farmakol. sta predstavila pomen vitamina D v otroštvu in najstniški dobi. Velik del otrok in mladostnikov ima premalo vitamina D. Posebej ranljivi so mladostniki, pri katerih se v zadnjih letih opaža naraščanje pomanjkanja vitamina D. Obdobje rasti in pubertete je čas, ko otroci in mladostniki pridobivajo največ kostne mase, hkrati pa se razvija tudi imunski sistem. Zadostna preskrbljenost z vitaminom D v tem času prispeva k zdravim kostem in boljšemu delovanju imunskega sistema. Pediatrinje in pediatri priporočamo dodajanje vitamina D vsem otrokom in mladostnikom tudi po dopolnjenem prvem letu starosti, najmanj od začetka oktobra do konca aprila. Najbolje je, da se vitamin D predpiše kot zdravilo na recept, saj je tako zagotovljena kakovost preparata. Predpis s strani pediatra zagotavlja, da vsi otroci in mladostniki dobijo enakovreden dostop do vitamina D, starši pa se lahko posvetujejo o primernem odmerku in izbiri.

O pomenu vitamina D za nosečnico in plod je govoril doc. dr. Andraž Dovnik, dr. med., spec. gin. in por. Pomanjkanje in hudo pomanjkanje vitamina D je v slovenski populaciji žensk v rodni dobi izrazito visoko (pozimi ima 45 % žensk ravni vitamina D pod 30 nmol/L in 90 % ravni pod 50 nmol/L). Pomanjkanje vitamina D je povezano z večjo pojavnostjo zapletov v nosečnosti in slabšimi izidi pri novorojenčkih. Rezultati metaanaliz raziskav v nosečnosti nakazujejo, da dodajanje vitamina D zmanjša tveganja za preeklampsijo, nosečnostno sladkorno bolezen in prezgodnji porod ter boljše izide pri novorojencih, učinki so ugodnejši z odmerki večjimi od 600 IE. Čeprav prepričljivi podatki o optimalnem dnevnem odmerku vitamina D niso na voljo, priporočamo, da ženske pred načrtovano nosečnostjo, med njo in v času dojenja jemljejo 800-1000 IE vitamina D, ženske s čezmerno telesno maso ter debelostjo pa dvojne odmerke (1600-2000 IE). Največji še dovoljeni dnevni odmerek je 4000 IE in ne predstavlja tveganj za nosečnico ali plod.

Smernice za zadostno preskrbljenost z vitaminom D temeljijo na znanstvenih dokazih in celovito naslavljajo problematiko preskrbljenosti z vitaminom D pri prebivalcih vseh starostnih skupin. Smernice nam omogočajo enotno in jasno komunikacijo za informirane odločitve. Poudarjajo ustrezno in varno dodajanje vitamina D, pri čemer bo zelo pomembno odgovorno ravnanje proizvajalcev zdravil, prehranskih dopolnil in obogatenih živil. Hkrati se zavedamo, da bo v prihodnje treba spremljati njihovo uveljavitev in skrbeti za ranljive populacijske skupine, da bodo v enaki meri deležne koristi zadostne preskrbljenosti z vitaminom D. Izdelava in predstavitev smernic je pomemben javnozdravstveni korak, ki bo prispeval k izboljšanju zdravja in počutja vseh prebivalcev Slovenije, pa je povedala doc. dr. Urška Blaznik, univ. dipl. kem. z Nacionalnega inštituta za javno zdravje. 

V novih slovenskih smernicah priporočamo dodajanje vitamina D v obliki zdravil ali prehranskih dopolnil izbranim ogroženim skupinam, ostalim zdravim prebivalcem Slovenije pa svetujemo jemanje vitamina D v razširjenem zimskem času. Predvidevamo, da bo stroške predpisovanja vitamina D vsaj otrokom, nosečnicam, doječim materam in prebivalcem domov starejših občanov (DSO) krila zavarovalnica (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije – ZZZS), je ob koncu še povedala prof. dr. Marija Pfeifer, dr. med., spec. int. med., endokrinologinja. “Zato smo izračunali stroške zdravljenja nekaterih bolezni, katerih pojavnost v določeni ogroženi skupini z dodajanjem vitamina D lahko zmanjšamo in razbremenimo zdravstveno blagajno, upoštevajoč tudi stroške dodajanja vitamina D za to populacijo.”

Z dodajanjem vitamina D lahko zmanjšamo pojavnost zlomov kolka pri stanovalcih DSO. Za izračun smo uporabili naslednje podatke: v DSO biva okrog 18.000 prebivalcev. Ti imajo visoko prevalenco hudega pomanjkanja vitamina D (25(OH)D < 30 nmol/L), kar povečuje tveganja za zlom kolka, mišično slabost, pogostost padcev in splošno krhkost. Izračunali smo strošek dodajanja vitamina D vsem prebivalcem DSO, ki bi bil 410.000 € za 18 mesecev. V tem času bi se pojavnost zloma kolka zmanjšala za 43%, kar bi zmanjšalo stroške zdravljenja zloma kolka za 700.000-1,000.000 €. Po odštetju stroška za vitamin D je prihranek zavarovalnice v 18 mesecih 370.000–630.000 € zgolj zaradi manj zlomov kolka. Tukaj niso odšteti stroški, ki po zlomu kolka nastanejo dolgoročno. Pri starejših prebivalcih se namreč po zlomu kolka poveča odvisnost od drugih, torej se premaknejo z nižje stopnje oskrbe v najvišjo stopnjo oskrbe, ki je dražja. Pogosto se jim po zlomu kolka poslabša stanje osnovnih bolezni, pogosto tudi zbolijo za pljučnico ali pljučno embolijo. Stroški, ki jih prinašajo opisani zapleti, v izračunu stroškov zdravljenja zloma kolka niso bili upoštevani. Dodajanje vitamina D zmanjša tudi pojavnost nevretenčnih zlomov in akutnih okužb dihal, ki pri starejših ljudeh pogosto zahtevajo hospitalno zdravljenje. Tudi zmanjšanje pojavnosti teh zapletov se lahko odšteje kot prihranek za ZZZS in se strošek za dodajanje vitamina D večkratno pokrije. Več o tem je zapisano v zadnjem poglavju Smernic.