V prihodnosti sta aktualna dva globalna fenomena: 1. poleg povišanih povprečnih temperatur bodo vročinski valovi naraščali tudi v pogostosti, intenzivnosti in trajanju, s precejšnjim naraščajočim trendom v Evropi, ki se pojavlja po letu 1950; 2. podaljšana življenjska doba spreminja demografsko strukturo prebivalstva, napovedi kažejo staranje populacije v večini evropskih držav, še posebej v mestih. Projekcije za podnebne spremembe so narejene tudi za Slovenijo in jih najdete na naslednji povezavi Agencije Republike Slovenje za okolje (ARSO), poleg tega demografski izračuni kažejo, da bo do leta 2060 v Sloveniji 35% prebivalcev starih 65 let in več, kar je zaskrbljujoče.
Vplive vročinskih valov na zdravje je težko napovedati. Zaenkrat ostajajo odprta vprašanja: ali bodo nekateri vplivi močnejši, ali pa se bodo ustalili in celo zmanjšali. Več raziskav, ki se nanašajo na vročinske valove v različnih časovnih obdobjih za različne scenarije v prihodnosti kaže, da se povezanost med intenzivnostjo vročinskih valov in umrljivostjo ne bo spreminjala. Po drugi strani pa vse boljše prilagajanje populacije na ekstremne poletne temperature in implementacija preventivnih načrtov za ranljive skupine na nivoju posamezne države lahko vodi do učinka zmanjšane umrljivosti/obolevnosti v času vročinskih valov. Do sedaj je malo znano o dejavnikih, ki bi lahko razložili te spremembe. Opredelitev teh dejavnikov je pomembna zaradi pomoči ranljivim skupinam in za pripravo preventivnih ukrepov v prihodnosti, saj problem postaja vse večji. V strokovni literaturi so predlagani različni ukrepi: večja ozaveščenost ljudi in implementacija prilagoditvenih strategij, kot so klimatske naprave in sistem zgodnjega obveščanja ter izboljšanje zdravstvenega sistema in financiranja. Učinki vročinskih valov na zdravje se v več predelih Evrope s časom spreminjajo; umrljivost se ponekod znižuje ali stagnira, drugje pa še vedno narašča. Na splošno znanstvena literatura o vročinskih valovih in zdravju v Evropi dosledno ugotavlja, da se razmerje med vročinskimi valovi in umrljivostjo razlikuje glede na zemljepisno širino (kot približek za prevladujoče podnebje). Tako južna območja kažejo manjše učinke vročinskih valov, vendar znatne učinke mraza, medtem ko severna območja kažejo obratno. Z drugimi besedami, v Evropi so mesta z visokimi temperaturami poleti manj občutljiva za umrljivost med vročinskimi valovi kot tista z bolj zmernim podnebjem.
Dejavnike tveganja za obolevnost in umrljivost v času vročinskih valov delimo na fiziološke, zdravstvene, socialno ekonomske ter okoljske. Fiziološka dejavnika tveganja sta starost (starejši in otroci), in nosečnost. Zdravstveni dejavniki tveganja so kronične nenalezljive bolezni, kot so srčno-žilne bolezni, bolezni dihal, bolezni sečil, sladkorna bolezen, duševne bolezni in debelost, sedeč življenjski slog. Še posebej pri starejših je dejavnik tveganja lahko tudi jemanje večjega števila zdravil, predvsem nekaterih zdravil zaradi srčno-žilnih in duševnih bolezni. Socialno-ekonomski dejavniki tveganja vključujejo: slabo dostopnost do zdravniške pomoči, življenje v samoti, osamljenost, pomanjkanje klimatskih naprav, slabše socialno-ekonomsko stanje. Okoljski dejavniki tveganja so: fizično delo na prostem in življenje v velikih mestih – v tako imenovanih toplotnih otokih (»heat islands«), življenje v najvišjih prostorih zgradb, pomanjkanje klimatskih naprav, slabša kakovost zraka.
Značilnosti ranljivih skupin
Starejši
Staranje je progresivno pešanje funkcij, nastajanje strukturnih sprememb in upadanje fiziološke rezerve vseh organskih sistemov v različnem obsegu in individualno različno. V starosti so pogosti: krhkost (večja možnost za škodljive izide), polimorbidnost (več bolezni hkrati), polifarmacija (jemanje več zdravil hkrati). Telesna temperatura (temperatura jedra telesa) ostaja skoraj enaka ne glede na temperaturo okolja, kar je potrebno za potek različnih procesov v telesu. Prekomerna izpostavljenost toploti je velik stres za telo, še posebej za srčno-žilni sistem. Vse bolezni in stanja, ki oslabijo fiziološke mehanizme odvajanja toplote, lahko privedejo do dehidracije in/ali pregretja oz. bolezni, povezanih s toploto (npr. vročinskih krčev, vročinske izčrpanosti in vročinske kapi) in poslabšanja obstoječih bolezni in stanj. Sposobnost vzdrževanja telesne temperature posebno pri izpostavljenosti vročini in naporu se z leti slabša zaradi oslabljene srčno žilne funkcije, oslabljenega znojenja in manjšega porasta pritoka krvi v kožo. Dodatno jo oslabijo še pogosto slabša telesna pripravljenost in več maščevja. Pri starejših prag za zaznavanje spremembe tmperature kože raste, odziv drobnega žilja je lahko slabši in imajo zmanjšano sposobnost zadrževanja in oddajanja toplote. Zaradi tega se starejši teže ustrezno odzivajo na toplotni stres. Poleg fiziološkega staranja pa so pri starejših pogostejši osamljenost, kronične bolezni, invalidnost in slabša skrb zase.
Otroci
Zaradi večjega razmerja med površino telesa in prostornino so otroci in dojenčki v času vročinskih valov bolj ranljivi kot zdravi odrasli. Otroci so tudi bolj telesno aktivni in ne znajo dovolj poskrbeti zase, zato morajo starši skrbeti za zaščito (na primer zadostno uživanje tekočin, primerna obleka…). Otroci imajo zaradi še potekajočega razvoja manj učinkovito sposobnost prilagajanja na toploto kot odrasli.
Nosečnice
Raziskave kažejo, da je toplotna obremenitev dejavnik tveganja za neugodne porodne izide, kot sta nizka porodna teža in prezgodnji porod. Telesna teža nosečnic se poveča, kar povzroči povečano proizvodnjo toplote in zmanjšano sposobnost izgube toplote s potenjem. Tudi plod s svojo telesno sestavo in hitrostjo presnove dodatno spremeni odgovor nosečnice na toplotni stres. Težave s termoregulacijo in dehidracijo pri nosečnici lahko povzročijo zmanjšanje krvnega obtoka v maternici, kar lahko sproži prezgodnji porod.
Srčno – žilne bolezni
Osebe s srčno-žilnimi boleznimi so bolj ogrožene v vročini zaradi omejene sposobnosti prilagajanja srčno-žilnega sistema, kar je v vročini potrebno za odvajanje toplote. Zaradi pešanja organizma so težave še izrazitejše v starosti. Znano je, da imajo osebe s srčno-žilnimi boleznimi (hipertenzija, ateroskleroza, visok krvni holesterol, srčno popuščanje) večje tveganje za umrljivost ob ekstremni vročini zaradi omejenih prilagoditvenih mehanizmov srčno-žilnega delovanja, ki so potrebni med izpostavljenostjo toplotnemu stresu (oslabljena periferna vazokonstrikcija, znojenje, prerazporeditev krvnega obtoka v periferno ožilje). Izpostavljenost toploti dokazano vodi do povečanja števila rdečih krvnih celic (eritrocitov), števila trombocitov in tako povečane viskoznost krvi ter tudi zvišanja srčnega utripa. Poškodbe organov zaradi povišanih temperatur so domnevno povezano z dehidracijo, ki je posledica toplotne obremenitve. Obremenitev s toploto je tako dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap, za akutni miokardni infarkt, sprejeme v bolnišnico in povečano umrljivost. Ugotovili so, da so bili starejši ter tisti z nizkimi socialno-ekonomskim statusom v večji nevarnosti za akutne srčno-žilne dogodke. Slab življenjski slog oseb z nizkim socialno ekonomskim statusom pomeni slabšo prilagoditev na vremenske razmere, kar bi lahko vplivalo na povečano število sprejemov v bolnišnico zaradi akutnega miokardnega infarkta.
Bolezni dihal
Epidemiološki podatki kažejo, da so bolniki z boleznimi dihal, kot so astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen, pljučni rak, gripa, pljučnica, bronhitis, tuberkuloza in cistična fibroza, lahko ranljivejši zaradi izpostavljenosti toploti oziroma imajo večje tveganje za hospitalizacije in smrt med vročinskimi valovi. Ni še pojasnjeno, ali je povečanje umrljivosti bolnikov z obolenji dihal ob izpostavljenostjo toploti posledica okvare v termoregulaciji zaradi kroničnih stanj, ali posledica sprememb v kakovosti zraka, ki pogosto spremljajo vročino. Visoke temperature namreč vplivajo tudi na nastajanje ozona. Za Slovenijo je to še posebej relevantno na Primorskem.
Duševne in nevrološke bolezni
Kljub dejstvu, da v več raziskavah poudarjajo povezanost med umrljivostjo zaradi nevroloških in duševnih bolezni v obdobju vročinskih valov pa do sedaj še ni pojasnjen vzrok za tovrstno povezanost. Raziskave so usmerjene predvsem v dejavnike tveganja, kot so socialno-ekonomski položaj, demografski dejavniki (npr. poroke, ločitve, migracije,…). Pokazala se je povezanost med porastom dnevnih temperatur in več sprejemih v bolnišnice in povečano umrljivostjo pri višjih dnevnih temperaturah pri bolnikih s parkinsonovo boleznijo zaradi posledic bolezni in zdravil.
Sladkorna bolezen
Sladkorna bolezen tipa 2 se običajno pojavlja hkrati s številnimi boleznimi (debelostjo, dislipidemijo, metabolnim sindromom, hipertenzijo…) in fiziološkimi spremembami, ki spremljajo staranje. Epidemiološke študije kažejo, da je sladkorna bolezen tipa 2 povezana z bistveno večjim tveganjem za bolezni in smrt v povezavi z obremenitvijo s toploto. Osebe s sladkorno boleznijo tipa 2 imajo 56% večje tveganje za hospitalizacijo in/ali smrt v vročinskem valu. Sladkorna bolezen oslabi sposobnost odvajanja toplote. Srčno-žilne funkcije upadajo podobno kot pri starosti in tako sinergistično negativno delujejo na uravnavanje toplote v telesu. Nekatere študije kažejo, da imajo starejši in diabetiki manjšo izgubo toplote pri enaki spremembi povprečne telesne temperature, prag za aktivacijo mehanizmov izgubljanja toplote pa je višji. Pri sladkorni bolezni je znojenje oslabljeno, vzrok pa še ni docela pojasnjen. Dejavniki, ki vplivajo na to, so: dolgotrajnost sladkorne bolezni, slaba kontrola bolezni in nevropatija.
Debelost
Osebe z debelostjo imajo oslabljeno aktivacijo izgubljanja toplote. To dodatno poslabša manjše razmerje med površino telesa in maso telesa, kar še znižuje uspešnost ohlajanja s pomočjo znojenja. Manjši pritok krvi v kožo in nižja toplotna prevodnost maščevja zmanjšata prevajanje toplote (kondukcijo) in okrepita stres zaradi toplote. Pri odraslih s čezmerno hranjenostjo in debelostjo je vročinska kap s smrtnim izidom 3,5 krat pogostejša kot pri posameznikih s povprečno telesno maso.
Bolezni, ki se prenašajo s hrano in vodo, ki jih povzroča vroče okolje
Več raziskav je pokazalo povezavo med vročinskimi valovi in boleznimi, ki se prenašajo s hrano in vodo zaradi razmnoževanja različnih mikrobov v vročem okolju: najpogostejši zdravstveni učinki so gastroenteritis in driska. Zaradi napredovanja podnebnih sprememb– zlasti povezane s povišanjem temperatur ter spremembami pogostosti in intenzivnosti ekstremnih dogodkov – lahko le-te spremenijo porazdelitev, preživetje in virulenco patogenih mikroorganizmov ter spremembe v vzorcih izpostavljenosti gostitelja, s čimer se poveča vpliv na zdravje in posledično dodatno breme za zdravstveni sistem
Popotniki, turisti in migranti
Popotniki, ki prehajajo iz hladnega ali zmernega podnebja v vroča podnebja in niso v dobri fizični kondiciji in niso aklimatizirani na vročino, so lahko med vročinskimi valovi izpostavljeni večjemu tveganju. Večkrat se ne zavedajo zdravstvenih tveganj in ne poznajo ukrepov, potrebnih za obvladovanje vročine. Delavci migranti, begunci imajo morda že obstoječe ranljivosti in ranljivosti po preselitvi (podhranjenost in nezdravljene kronične bolezni, in sicer zaradi omejenega dostopa do zdravstvene oskrbe in slabših bivanjskih razmer) so nagnjeni k večjemu tveganju z vročino povezanimi stanji.
Okoljski in socialno – ekonomski dejavniki tveganja
Francoska študija o dejavnikih tveganja za smrt oseb v znanem vročinskem valu v Franciji leta 2003 izpostavlja nekatere okoljske dejavnike tveganja, ki so privedli do smrti v vročinskem valu: bivalni prostori brez toplotne izolacije, spanje na podstrehi, visoka temperatura v okolici stavbe; vegetacija pa je delovala zaščitno. Med individualnimi dejavniki tveganja, povezanimi z zdravjem, je bila najpomembnejša slabša mobilnost (najbolj nepokretnost) in obstoječe bolezni. Nizek socialni status se je prav tako pokazal kot dejavnik tveganja – odsotnost povezovanja in aktivnosti v družbi (osamljenost brez družbenih stikov, kulturnih ali prostočasnih aktivnosti), je kar šestkrat pomnožila tveganje za smrt. Vročinski valovi se pojavljajo v času dopustov, ko gredo mlajši na počitnice in ostareli pogosto ostanejo doma. Nizek socialno-ekonomski status in slabše poznavanje uporabe interneta npr. otežujeta starejšim izvajanje dolgoročnih ukrepov blaženja (npr. energetske sanacije stavb). Svetovno poročilo o staranju in zdravju je prikazalo, da imajo ljudje z največjimi zdravstvenimi potrebami praviloma najmanj sredstev. Mesta so toplotni otoki, izmerjene temperature v mestih so višje od tistih v okolici. Toplota, ki se je absorbirala podnevi, seva ponoči in preprečuje ohlajanje, kar prispeva k povečani umrljivosti zaradi obremenitve s toploto.
Stanje v Sloveniji
Učinki vročinskih valov na umrljivost se po svetu razlikujejo in so povezani s številnimi dejavniki, vključno z lokalnim podnebjem, socialno-ekonomskimi dejavniki, demografskimi dejavniki, zdravstvenim sistemom, pripravljenostjo skupnosti, da posluša zdravstvene delavce, in odpornostjo prebivalstva v določeni državi. Opredelitev vročinskih valov po svetu ni enotna. Na NIJZ v sodelovanju z ARSO je bil do leta 2020 za opredelitev vročinskih valov v uporabi izračun psevdoekvivalentne temperature, ki pri obremenitvi s toploto upošteva tudi relativno vlažnost.
V Sloveniji vsako leto opredelimo kratkotrajni vpliv vročinskih valov na povečano število umrlih po diagnozah, spolu, starosti in mestnem/ruralnem okolju za celotno Slovenijo (od leta 1999 do leta 2020). Analize so pokazale, da se je število umrlih v času vročinskih valov od leta 2006 do leta 2015 povečalo v primerjavi z leti od 1999 do 2005, predvsem so umirali stari ter tisti z akutnimi in kroničnimi srčno-žilnimi boleznimi. Po letu 2015 se je število umrlih v času vročinskih valov stabiliziralo in ni bilo statistično značilno preseženih smrti. Razlogi za to so verjetno tudi preventivni javnozdravstveni ukrepi in opozarjanje. Na sliki 1 prikazujemo povečano/zmanjšano število smrti v odstotkih v času vročinskih valov v celotni Sloveniji za zadnjih 7 let. Prikazano je povečano/zmanjšano število smrti v odstotkih le za vse vzroke smrti (modro), torej za vse diagnoze ter za vzroke smrti zaradi srčno-žilnih bolezni (rdeče).
Slika 1: Povečano/zmanjšano število smrti v času vročinskih valov, v odstotkih zaradi vseh vzrokov bolezni in zaradi bolezni obtočil, v časovnem obdobju od leta 2014 do leta 2020, za celotno Slovenijo
Priporočila za ravnanje v času vročinskih valov
Priporočila za ravnanje prebivalcev v času vročinskih valov so na voljo na naslednji povezavi.
Zaključek
Podnebne spremembe so po vsem svetu vedno večji problem, ki postaja vse bolj pereč z intenzivnejšimi, daljšimi in pogostejšimi vročinskimi valovi v toplejšem delu leta. V Sloveniji se prebivalstvo stara in število kroničnih nenalezljivih bolezni narašča, medtem ko podnebne spremembe napovedujejo vedno večjo obremenitev s toploto v toplejšem delu leta. Dejstvo, da pri nas upada umrljivost v času vročinskih valov, ne sme prikriti velikosti problema. Še vedno moramo intenzivno nadaljevati s preventivnimi javnozdravstvenimi ukrepi in medsektorskim sodelovanjem (ARSO, NIJZ, a tudi drugi deležniki) ter predlogi za ukrepe. Vročinski valovi so samo ena od posledic podnebnih sprememb. Poleg teh se po svetu vse bolj pojavljajo tudi drugi ekstremni vremenski dogodki, suše, poplave, požari, spremembe v biodiverziteti … Boj proti podnebnim spremembam se bo nadaljeval in pred nami je še dolga pot, da bomo zajezili tako hitro rastoč svetovni problem. Odgovornost je na nas vseh; na vsakem posamezniku na eni strani in na odločevalcih po vsem svetu na drugi strani. Potrebno je hitro in trajnostno ukrepanje.
Pripravile: Simona Perčič, Ana Hojs, Majda Pohar, Ladi Lampič, Katarina Bitenc
