Bolezni

Pomen integrirane oskrbe pri obvladovanju sladkorne bolezni

09. 11. 2017
Oskrba bolnikov s sladkorno boleznijo je zahtevna, saj vključuje številne zdravstvene delavce in druge strokovnjake v zdravstvenih domovih, specialističnih ambulantah, terciarnih centrih in lekarnah. Pomembno je, da so njihove dejavnosti usklajene, povezane in bolniku na različnih ravneh zdravstvenega varstva zagotavljajo enaka in razumljiva navodila ter da pri načrtovanju zdravljenja v kar največji meri upoštevajo bolnikove želje in želje njegovih bližnjih. Le integrirana oskrba namreč zagotavlja optimalne izide zdravljenja in bolniku pomaga, da prevzame nadzor nad svojim zdravjem. Z vidika zdravstvenih strokovnjakov so največje ovire za dobro integrirano oskrbo sistemske in organizacijske narave, zato sta komunikacija in sodelovanje v timih, med strokovnjaki, institucijami in med ravnmi zdravstvenega varstva še vedno neorganizirana in odvisna predvsem od prizadevanj posameznikov.

Ob svetovnem dnevu sladkorne bolezni, ki ga vsako leto obeležujemo 14. novembra, sta Nacionalni inštitut za javno zdravje in Ministrstvo za zdravje v Ljubljani organizirala 8. Nacionalno konferenco obvladovanja sladkorne bolezni. Tokratna nacionalna konferenca z naslovom Sladkorna bolezen skozi prizmo integrirane oskrbe je bila namenjena izmenjavi stališč in izkušenj, predstavitvi odprtih vprašanj ter primerov dobrih domačih in tujih praks integrirane oskrbe bolnikov s sladkorno boleznijo.

Število bolnikov s sladkorno boleznijo se v Sloveniji, tako kot v drugih razvitih  državah, vztrajno povečuje. Lani je zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni prejemalo okoli 108.600 bolnikov,  leta 2007 pa manj kot 80.000 bolnikov.

K takšnemu porastu so sicer prispevala tudi uvedba novih zdravil in smernice za zgodnejši pričetek zdravljenja z zdravili, kot je npr. metformin, s tem pa se je za polovico zmanjšal delež nemedikamentozno zdravljenih. Razloge za porast sladkorne bolezni le deloma lahko pripišemo staranju prebivalstva, četudi gre visoko stopnjo prevalence sladkorne bolezni tipa 2 pripisati dolgoživi družbi. Delež odraslih v starosti 25-74 let s sladkorno boleznijo je po podatkih anketne raziskave NIJZ v letu 2016 znašal 6 %. Lani je bila povprečna starost bolnikov s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo z zdravili, 66,3 let. Med moškimi je sladkorna bolezen pogostejša kot pri ženskah, delež obolelih moških pa je v zadnjih 10 letih izraziteje naraščal. 

Zgovoren je podatek, da v Sloveniji z zdravljeno sladkorno boleznijo živi 63.600 oseb, starih 65 let ali več, oziroma vsaka peta oseba nad 65. letom. Med regijami ugotavljamo velike razlike, ki opozarjajo, da se zdravstvene potrebe prebivalcev med regijami razlikujejo. Sladkorna bolezen je najbolj prisotna v Zasavju, Posavju, Savinjski in Pomurski regiji ter v delu jugovzhodne Slovenije.

Starostno standardizirana prevalenčna stopnja sladkorne bolezni, zdravljene z antihiperglikemičnimi zdravili (A10), po regijah, Slovenija 2016

Hitro večanje števila oseb s sladkorno boleznijo tipa 2 je v zadnjih letih nastopilo zaradi več istočasnih dejavnikov: demografske spremembe z večanjem starejše populacije, pojavljanje sladkorne bolezni pri nižji starosti, izboljšano zdravljenje sladkorne bolezni, manjša umrljivost in daljše preživetje oseb s sladkorno boleznijo in splošnega prebivalstva, spremenilo se je razmerje odkrita/neodkrita sladkorna bolezen, pogostejše je pojavljanje novih primerov sladkorne bolezni, ki se povečuje s porastom čezmerne telesne teže in debelosti med prebivalci. Program za zgodnje odkrivanje visoko ogroženih oseb in sladkorne bolezni poteka v ambulantah družinske medicine že od leta 2002, referenčne ambulante pa so to od leta 2011 dodatno okrepile. Učinek aktivnega presejanja za visoko tveganje v okviru teh programov je zgodnje odkrivanje sladkorne bolezni, kar deloma pojasni večjo rast letnega števila prejemnikov antihiperglikemičnih zdravil. Tako se hkrati kažejo rezultati aktivnega odkrivanja sladkorne bolezni pri ciljnih skupinah in dolgoročni učinki dejavnikov tveganja za sladkorno bolezen, ki imajo po podatkih raziskav v Sloveniji neugodne trende.

Glede na raziskavo Z zdravjem povezan vedenjski slog iz leta 2016 je debelih 18,5% odraslih prebivalcev; 20,5% moških in 16,4% žensk. Poleg tega, da je dejavnik tveganja, je treba debelost obravnavati tudi kot napovedni dejavnik za moteno toleranco za glukozo in sladkorno bolezen. O zadostni količini rekreativnega gibanja je v anketi EHIS 2014 presenetljivo poročalo okrog 70 % anketiranih. Diabetogeno delujejo značilnosti socialnega in bivalnega okolja, predvsem z veliko ponudbo lahko dostopne okusne energijsko goste hrane in spodbujanjem telesne nedejavnosti. V družbi je nujno okrepiti zavedanje, da je pojavnost sladkorne bolezni povezana tudi s socialnimi neenakostmi v zdravju, kar se kaže z večjim in hitrejšim naraščanjem sladkorne bolezni v skupinah z nizkim socialno-ekonomskim položajem, pri katerih so pogostejši tudi dejavniki tveganja za sladkorno bolezen, ki so poleg tega neodvisno povezani s slabšim socialno-ekonomskim položajem - kot so kajenje, debelost, arterijska hipertenzija. Zlasti pristopi za prikrajšane in ranljive skupine naj bi v perspektivi pomembno vplivali in zaustavili naraščanje prevalence sladkorne bolezni.

Pri obvladovanju sladkorne bolezni in z njo povezanih kroničnih zapletov bolnikom pomaga večje število zdravstvenih in drugih strokovnjakov na različnih ravneh zdravstvenega varstva. Integrirana oskrba za bolnika pomeni, da od zdravstvenih delavcev povsod (v zdravstvenem domu, specialistični ambulanti in terciarnem centru) dobi enaka navodila, da se ta ne izključujejo, ne podvajajo in da so zaposleni v zdravstvu in socialnem varstvu med seboj povezani ter da pri zdravstveni oskrbi v največji možni meri upoštevajo bolnikove želje in želje bližnjih. Izidi integrirane oskrbe so za bolnika brez dvoma optimalni. Zato ni pomembno le, da vsi v zdravstvu in socialnem varstvu upoštevajo iste strokovne smernice in se držijo enotnih protokolov obravnave bolnika, temveč tudi, da so njihove dejavnosti med seboj dobro usklajene, povezane in se dopolnjujejo.

Razmislek o pomenu integrirane oskrbe bolnikov s sladkorno boleznijo so uvodoma predstavili dr. Ana Medved, državna sekretarka na Ministrstvu za zdravje, prim. prof. dr. Ivan Eržen, direktor Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ), dr. Darina Sedlakova, vodja Urada Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) v Sloveniji in Marjan Sušelj, direktor Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Celoten nagovor državne sekretarke dr. Ane Medved na današnji konferenci o sladkorni bolezni je dosegljiv na spletni strani Ministrstva za zdravje na naslednji povezavi.

Dr. Darina Sedlakova, vodja urada SZO v Sloveniji, poudarja: »Sladkorna bolezen pesti približno 10 % prebivalcev v Evropi. Njen velik razmah lahko pripišemo predvsem naraščajoči prevalenci spremenljivih dejavnikov tveganja, kot so prekomerna teža in debelost, nezdrav način prehranjevanja, telesna dejavnosti in slabši socialno-ekonomski položaj. Odkrivanje in zdravljenje sladkorne bolezni naj bo zato na voljo na primarni ravni zdravstvenega varstva, tesno povezano z intervencijami, ki spodbujajo zdrav življenjski slog, edukacijo bolnikov za lajšanje samooskrbe, redno presejanje za preprečevanje zapletov in dostop do potrebnih zdravil. Oskrba sladkornega bolnika mora biti sistematična, kontinuirana, zagotavlja pa naj jo multidisciplinaren tim, ki ga sestavljajo usposobljeni zdravstveni delavci in edukatorji. Osebe s sladkorno boleznijo lahko živijo dolgo in kakovostno življenje, če njihovo kronično bolezen odkrijemo dovolj zgodaj in jo ustrezno obvladujemo.«            .

Direktor NIJZ prim. prof. Ivan Eržen je uvodoma povedal, da: »Pojavljanje in probleme sladkorne bolezni pomembno povečujejo neenakosti v zdravju«, ter dodal, »da je razširjenost te bolezni in dejavnikov življenjskega sloga, ki prispevajo k njenemu nastanku, podobno kot drugod v razvitih državah tudi v Sloveniji večja v skupinah z nizkim socialno-ekonomskim položajem. Podobna slika je tudi, ko pogledamo skupino neodkritih bolnikov s sladkorno boleznijo ter pri poznih zapletih sladkorne bolezni. Tem skupinam prebivalstva se moramo še posebej približati. Le  s stalno podporo bomo lahko vplivali na dejavnike, ki  so pomembni pri pojavu in  razvoju sladkorne bolezni.«

Predsednica koordinativne skupine za izvajanje Nacionalnega programa za obvladovanje sladkorne bolezni 2010-2020 Vesna Kerstin Petrič z Ministrstva za zdravje je pojasnila, da je bilo v preteklih sedmih letih izvajanja nacionalnega programa izvedenih veliko ukrepov za obvladovanje te kronične bolezni, kljub temu pa ostajajo številni izzivi, ki jih na ministrstvu naslavljajo z novimi razvojnimi in strateškimi dokumenti, ki bodo podlaga za učinkovite ukrepe: »Res je, veliko je bilo narejenega predvsem v smislu povezovanja različnih strok in deležnikov, kot so na primer organizirani bolniki. Vsa prizadevanja so na koncu namenjena preprečevanju sladkorne bolezni in boljši obravnavi bolnikov, zato je prav, da so ti aktivno vključeni. V naslednjih letih se bomo ukvarjali predvsem s tem, kako zagotoviti edukacijo vsem bolnikom tam, kjer živijo, in kako zagotoviti, da bomo s spremljanjem kakovosti vsa naša prizadevanja na vseh ravneh še izboljšali.«

Kot velik prispevek k integrirani oskrbi bolnikov s sladkorno boleznijo bo prispevala tudi načrtovana širitev mreže centrov za krepitev zdravja, saj je do konca leta 2020 predvidenih kar 25 novih centrov za krepitev zdravja. Da so se trije Centri za krepitev zdravja (v zdravstvenih domovih Vrhnika, Celje in Sevnica), s katerimi je NIJZ pred tremi leti začel pilotno testirati prenovljene preventivne programe, s katerimi želijo zmanjšati neenakosti v zdravju, izkazali tudi za pomembno dodano vrednost k integrirani  oskrbi bolnikov s sladkorno boleznijo, se strinjata Sanja Vrbovšek in Rade Pribakovič Brinovec z NIJZ. Ta pojasni: »Želim si, da bi skupnostni pristop postal model opolnomočenja bolnikov in skupnosti za izboljševanje zdravja. Predvsem pa za iskanje rešitev tam, kjer se zdi, da vse ostalo odpove.«

Koncept integrirane oskrbe bolnikov s sladkorno boleznijo je predstavil prof. dr. Filipe Raposo, v imenu Svetovne zdravstvene organizacije (SZO), ki meni, da sodobna obravnava bolnika s sladkorno boleznijo zahteva novo paradigmo: »Utečen pristop zdravnika do bolnika in njun odnos je treba spremeniti. Bolnik mora svojo bolezen v prvi vrsti zelo dobro razumeti, se zavedati njenih potencialnih kroničnih zapletov, se naučiti samooskrbe in dobrega nadzora bolezni. Dejstvo je namreč, da lahko le opolnomočeni bolnik ustrezno podpira, nadzira in prevzeme odgovornost za celoten proces zdravljenja in svoje zdravje.«   

Letošnji svetovni dan sladkorne bolezni Mednarodna zveza za sladkorno bolezen posveča ozaveščanju o nosečniški sladkorni bolezni, kjer je integrirana oskrba pomembna ne le za zdravje matere, temveč tudi zdravje otroka. Bolj kot ima nosečnica urejene vrednosti krvnega sladkorja, manjša so tveganja za zaplete v nosečnosti. Zato je ključno dobro sodelovanje nosečnice, diabetologa in ginekologa oz. porodničarja, poudarja asist. mag. Lili Steblovnik z Ginekološke klinike UKC Ljubljana: »Z diabetologi sodelujemo pri vodenju dveh skupin nosečnic. Prve so tiste, ki imajo sladkorno bolezen že pred nosečnostjo, druge pa tiste nosečnice, ki sladkorno bolezen razvijejo v nosečnosti. Teh je 11 %. Z vodenjem nosečnic s preeksistentno sladkorno boleznijo imamo zelo dobre perinatalne rezultate ravno zaradi dobrega sodelovanja z diabetologi in upam, da bo to tudi v prihodnje tako uspešno.«

Tudi integracija zdravstvenih timov znotraj osnovnega zdravstvenega varstva je zahtevna, saj za bolnike s sladkorno boleznijo skrbijo zdravnik specialist družinske medicine in diplomirana medicinska sestra, taki bolniki so praviloma napoteni tudi v zdravstveno-vzgojne centre oziroma centre za krepitev zdravja, pogosto pa je potrebno še sodelovaje patronažne službe in lekarniških farmacevtov. Študija primera, ki so jo vsi omenjeni deležniki simulirali na konferenci, je prikazala prednosti in slabosti takšne integrirane oskrbe v praksi: »V trenutnem sistemu smo zdravniki družinske medicine prezasedeni in nimamo časa za poglobljeno edukacijo usmerjeno v obvladovanje sladkorne bolezni in njenih zapletov. Na srečo pa so sedaj tu referenčne ambulante družinske medicine in že prvi centri za krepitev zdravja z novimi programi in kadri. Ti bodo dopolnjevali delo zdravnika na primarnem nivoju zdravstvenega varstva in bolnikom omogočili večurna izobraževanja ter dostop do verodostojnih podatkov«, pojasnjuje družinski zdravnik Andrej Pangerc iz Zdravstvenega doma Bled.

Bolnike s sladkorno boleznijo najpogosteje vodijo v zdravstvenih domovih, pri nekaterih pa je potrebna občasna ali stalna obravnava v specialističnih diabetoloških ambulantah. O najpogostejših ovirah za dobro integrirano oskrbo med primarno in sekundarno ravnjo zdravstvenega varstva je spregovorila epidemiologinja dr. Marina Maggini z italijanskega Nacionalnega inštituta za zdravje: »Skrb za kronične bolnike ne bi smela pomeniti bitke za prestiž med posameznimi zdravniki, poleg tega h kakovostni integrirani oskrbi gotovo ne prispeva razdrobljenost zdravstvene dejavnosti, temveč njena povezanost. Ovire za dobro integrirano oskrbo predstavljajo tudi pomanjkanje kadra, nezadostnost izobraževalnih programov, struktur in virov v skupnosti  ter nenaklonjenost družinskih zdravnikov sodelovanju v interdisciplinarnih timih.«

Na odprta vprašanja oskrbe bolnikov s sladkorno boleznijo v praksi je opozoril Ivan Bergoč iz Zveze društev diabetikov Slovenije. Bolniki si namreč želijo, da bi bila njihova zdravstvena oskrba hitra, učinkovita, navodila pa jasna in razumljiva, pa da bi jih zdravstveni delavci čim manjkrat pošiljali od vrat do vrat: »Prihajam iz Ilirske Bistrice, kjer imamo primarno zdravstveno varstvo dobro urejeno, že lep čas pa so težave z zagotavljanjem diabetološke službe. Zato sem si sam specialista diabetologa poiskal v Kopru. Z njim odlično sodelujeva, vedno si vzame čas zame in mojo kronično bolezen odlično vodi.« 

Sodelujoči v razpravi o vertikalni integraciji med ravnmi zdravstvenega sistema z vključevanjem bližnjih in socialnega varstva so se dotaknili prehajanja bolnikov od tima v primarnem zdravstvu, v specialistično obravnavo in terciarne centre. Kot primer dobre prakse je prof. dr. Mojca Globočnik Petrovič z Očesne klinike UKC Ljubljana izpostavila zgodnje odkrivanje diabetične retinopatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo: »Vsakoletna očesna pregledanost bolnikov omogoči zgodnje odkrivanje in le tako tudi učinkovito zdravljenje napredujoče diabetične retinopatije, ki ogrozi vid in lahko vodi v slepoto. V presejalnih centrih izvajamo presejanje diabetične retinopatije in v dorečenem organizacijskem sistemu zagotavljamo pravočasno zdravljenje.«

Da sta dejavnosti diabetološke ambulante UKC Ljubljana in primarnega zdravstvenega varstva v osrednji Sloveniji usklajeni diabetologinja doc. dr. Vilma Urbančič Rovan iz UKC Ljubljana pripisuje predvsem dobri dostopnosti storitev na sekundarnem nivoju: »Za ostale slovenske regije težko rečem, vendar menim, da če sekundarni center odpre vrata, je kompetenten in nudi oporo primarnemu, komunikacijskih šumov ni. Sicer pa se je o diabetični nogi na primarnem nivoju veliko zdravstvenih delavcev izobraževalo in ocenjujem, da je horizontalna integracija na primarnem nivoju zdravstvenega varstva dobra.«

Da bo oskrba bolnika s sladkorno boleznijo resnično integrirana, je pomembno, da imajo zdravstveni strokovnjaki na vseh ravneh zdravstvenega varstva na voljo vse potrebne podatke o bolniku, le tako lahko sprejemajo informirane odločitve. Za bolnika je pomembno, da pozna in razume, zakaj je obiskovanje različnih zdravstvenih strokovnjakov in ustanov zanj potrebno: »Torej, kadar bomo bolniku vsi zdravstveni strokovnjaki v verigi znali razumljivo pojasniti, zakaj je to zanj pomembno. Zavedati se moramo, da se, brez upoštevanja mnenja in odločitev posameznega bolnika, še tako dober zdravstveni sistem razsuje v neučinkovito fragmentirano dejavnost«, je razpravo o integraciji oskrbe bolnikov s sladkorno boleznijo sklenila dr. Jelka Zaletel, podpredsednica koordinativne skupine za izvajanje Nacionalnega programa za obvladovanje sladkorne bolezni 2010-2020. 


Dodatna gradiva:

 

Tonske izjave: