Z znanjem do boljšega zdravja

Pojav visokopatogene aviarne influence A(H5N8) v Sloveniji: zaščita in spremljanje pri ljudeh

18. 01. 2017
Izbruhi visokopatogene aviarne influence A(H5N8) pri prostoživečih pticah in domači perutnini

Predhodnik visokopatogene aviarne influence, ki jo povzroča podtip virusa influence A(H5N8) (angl. higly pathogenic avian influenza – HPAI A(H5N8)) je bil prvikrat zaznan l. 2010 na Kitajskem. Virus HPAI A(H5N8) je nastal s preureditvijo genoma in vključitvijo genov virusa influence A(H5N1). Od prvih detekcij virusa na Kitajskem se je HPAI A(H5N8) že nekoliko spremenil. Povzroča izbruhe pri vodnih pticah selivkah, piščancih, racah in goseh na Kitajskem, Japonskem in v Republiki Koreji.

Virus HPAI A(H5N8) je v zadnjih dveh mesecih l. 2014 prizadel farme s piščanci, purani in racami tudi v  državah EU: v Nemčiji, Italiji, na Nizozemskem, Švedskem in Madžarskem ter v Združenem kraljestvu. Virus HPAI A(H5N8) so istočasno našli v prostoživečih pticah. Nekatera prizadeta območja so se razlikovala od tistih, kjer so med l. 2003 in l. 2010 potrdili HPAI A(H5N1). Ptice selivke so bile najverjetnejša pot vnosa virusa HPAI A(H5N8), saj se je virus pojavil na geografsko nepovezanih območjih in pri prostoživečih pticah. Nelegalen uvoz perutnine je precej manj verjeten vzrok pojava ravno zaradi geografske razpršenosti prizadetih območij.

Ko so v l. 2016 potrdili okužbo prostoživeče ptice v Republiki Tuva (del sibirske Rusije, ki meji na Mongolijo), je Organizacija za prehrano in kmetijstvo (Food and Agriculture Organization) opozorila na možnost ponovnega širjenja v Evropo ob jesenski selitvi ptic. Od oktobra dalje je vse več evropskih držav poročalo o pojavu virusa HPAI A(H5N8) pri prostoživečih pticah in perutnini. Vir HPAI A(H5N8), ki se je pojavil v l. 2016, je genotipsko nekoliko drugačen od virusa HPAI A(H5N8) iz l. 2014. Oba pripadata genetski skupini (po angl. clade) 2.3.4.4. Virus, ki je krožil l. 2014 je spadal v poskupino B (podobna Gochang). Virus, ki se je pojavil v l. 2016 pa v gensko podskupino A (podoben Buanu). 

Potencialno tveganje za ljudi

Okužbe oz. bolezni, ki bi jo povzročil virus HPAI A(H5N8) pri ljudeh še nikoli niso potrdili, kljub temu da je bilo od pojava virusa l. 2010 veliko število ljudi izpostavljenih možnosti okužbe ob rokovanju z obolelimi in poginulimi prostoživečimi pticami in perutnino v reji.

V eksperimentalnih pogojih so uspeli okužiti sesalce (miši, kune, pse in mačke), ki pa praviloma niso zboleli, kar pomeni, da so omenjeni sesalci malo verjetni namnoževalci in rezervoarji virusa HPAI A(H5N8). Afiniteta za receptorje na humanih celicah je majhna, virus HPAI A(H5N8) je prilagojen aviarnim in ne človeškim celicam. Podatki o sekvencah hemaglutinina in nevraminidaze najnovejših izolatov virusa HPAI A(H5N8) ne izkazujejo razvoja v smeri povečane afinitete za humane receptorje. Strokovnjaki ocenjujejo, da virus HPAI A(H5N8) v tem trenutku nima pandemskega potenciala.

Virusi influence se nenehno spreminjajo, zato možnosti, da se bodo prilagodili na človeka, ni mogoče izključiti. Popolna odsotnost imunosti na virus HPAI A(H5N8) pri ljudeh in vse večja geografska razširjenost zahtevata pozorno spremljanje z namenom, da se čim prej zazna pojav spremenjenega virusa, ki je zmožen povzročiti okužbo/bolezen pri ljudeh.

Okužba z virusom HPAI A(H5N8) je predvsem izziv za veterinarsko stroko, ki bo izvajala ukrepe, usmerjene v zmanjševanje gospodarske škode. Ukrepi za zmanjšanje gospodarske škode so opisani v Aviarna influenca – Načrt ukrepov ob pojavu aviarne influence v Republiki Sloveniji (dostopno na spletni strani UVHVVR na naslednji povezavi)


Ukrepi ob pojavu virusa HPAI A(H5N8)

 

Ukrepi ob pojavu HPAI A(H5N8) pri prostoživečih pticah

 

1. Izogibanje stikom s prostoživečimi pticami

Osnovni pristop k zmanjšanju tveganja za prenos virusa HPAI A(H5N8) z obolele prostoživeče ptice na ljudi je, da se izognemo vsakemu nepotrebnemu stiku. Prebivalcem priporočamo, da se poginule prostoživeče ptice ne dotikajo oz. kakorkoli z njo rokujejo in v primeru, da opazijo pogin ptic v naravi, obvestijo pristojno veterinarsko-higiensko službo ali pokličejo na številko 112.

2. Varno odstranjevanje manjših ptic

Prebivalcem priporočamo, da manjše ptice (npr.: vrabce, ptice pevke), ki jih opazimo poginule na vrtovih, dvoriščih, v bližini bivališč, na balkonih, terasah, odstranijo na varen način.

Na roko si nadenemo plastično ali gumijasto rokavico in poginulo ptico odložimo v plastično vrečko, ki jo skupaj z rokavico odvržemo med splošne odpadke. Če nimamo na voljo primernih rokavic, ki jih bomo po uporabi odvrgli, si na roko nataknemo plastično vrečko, poberemo ptico in jo odvržemo v smeti skupaj s plastično vrečko. Roke si skrbno umijemo z milom in toplo vodo.

3. Previdnostni ukrepi in nasveti

Osebi, ki je bila v tesnem in nezaščitenem stiku z obolelo ali poginulo prostoživečo ptico, ki je bila okužena z virusom HPAI A(H5N8):

a. Razložimo, da je kljub tesnemu, nezaščitenemu stiku verjetnost okužbe in razvoja bolezni zanemarljivo majhna, ker opisov bolezni, ki bi jih povzročil HPAI A(H5N8) pri ljudeh še ni bilo. Tesen stik s prostoživečo ptico pomeni, da se je oseba ptice dotikala brez zaščitnih rokavic ali celo odstranjevala perje in notranje organe brez rokavic in zaščitne maske.

b. Svetujemo s poudarkom, da je gre za previdnostni ukrep, opazovanje zdravstvenega stanja sedem dni od zadnjega tesnega in nezaščitenega stika.

c. V primeru, da se v opazovanem obdobju (sedem dni od zadnjega tesnega in nezaščitenega stika) pojavi slabo počutje ali vročina, ki ju spremljajo znaki okužbe spodnjih in/ali zgornjih dihal, svetujemo, da se posvetuje z izbranim oz. lečečim zdravnikom.

d. Izbrani/lečeči zdravnik bo presodil ali je smiselna in potrebna mikrobiološka diagnostika za potrditev oz. ovržbo suma na okužbo z virusom influence. Glede na dejstvo, da se aviarna influenca pojavlja med prostoživečimi pticami v zimskem času, ko je hkrati najbolj intenzivno obdobje širjenja gripe in drugih akutnih respiratornih okužb, je najbolj verjetno, da je respiratorna simptomatika posledica enega od sezonskih humanih respiratornih virusov, zato v večini primerov testiranje ni smiselno, razen če obstaja klinična indikacija po presoji lečečega zdravnika (npr. sum na sezonsko gripo pri bolniku, ki ima indikacijo za zdravljenje z zaviralcem nevraminidaze).

V izjemnem primeru (npr. oseba s težjo klinično sliko in oslabljenim imunskim sistemom, ki je imela dolgotrajen, intenziven, nezaščiten stik s prostoživečo ptico kot je npr. odstranjevanje perja, notranjih organov), pa je smiselna diagnostika predvsem zaradi izključitve okužbe s HPAI A(H5N8), ki je v trenutni epidemiološki situaciji izjemno malo verjetna. Izbrani/lečeči zdravnik se o tovrstnih izjemnih situacijah, ko bi prišla v poštev diagnostika,  posvetuje z območnim epidemiologom. Območni epidemiologi so dosegljivi 24/7 na  številkah:

  1. Osrednjeslovenska (ljubljanska) in Gorenjska regija: 01 244 15 36 
  2. Primorska in Goriška regija: 05 620 34 67
  3. Celjska in Novomeška regija: 07 393 41 12
  4. Mariborska, Prekmurska in Koroška regija:  02 460 23 41

Odvzeti vzorci – kužnine zgornjih in/ali spodnjih dihal se po predhodnem dogovoru (glej PRILOGO 1) napotijo v  Laboratorij za javnozdravstveno virologijo NLZOH, Bohoričeva 15, 1000 Ljubljana.

Posebni ali dodatni  zaščitni ukrepi ob stiku z bolnikom z akutno respiratorno simptomatiko, ki je bil pred pričetkom bolezni v stiku z obolelo/poginulo perutnino, pticami v ujetništvu ali prostoživečimi pticami s strani zdravstvenih delavcev, niso smiselni.

Zdravstveni delavci uporabljajo ukrepe standardne, respiratorne in kontaktne izolacije ob bolniku z akutno respiratorno simptomatiko v skladu z dobro klinično prakso.

 

Ukrepi ob pojavu HPAI A(H5N8) pri perutnini v reji

 

Obveščanje

UVHVVR bo po prejemu mikrobiološke potrditve, da je vzrok bolezni/pogina perutnine v reji virus HPAI A(H5N8), obvestil predstojnico Centra za nalezljive bolezni Nacionalnega inštituta za javno zdravje (CNB NIJZ).

UVHVVR bo predstojnici NIJZ CNB posredoval podatek o lastniku reje in njegove kontaktne podatke ter podatke o načrtovanih ukrepih. Predstojnica CNB NIJZ bo o izbruhu obvestila direktorja NIJZ, MZ in epidemiologe. Območnemu epidemiologu bo posredovan podatek o lastniku in drugi kontaktni podatki.

Ukrepi za varovanje zdravja ljudi

1. Epidemiolog območne enote NIJZ bo kontaktiral lastnika reje, okužene z virusom HPAI A(H5N8).

2. Opravil bo epidemiološko poizvedovanje, katerega namen je ugotoviti, kdo je bil izpostavljen okuženi perutnini. Izpostavljenost okuženi perutnini pomeni, da je oseba:

  • rokovala z obolelo/poginulo perutnino;
  • se zadrževala v neposredni bližini obolele perutnine (manj kot 1 m), ki je bila na prostem;
  • zadrževala v zaprtem prostoru, kjer je bila obolela perutnina ne glede na razdaljo;
  • bila v stiku z izločki obolele/poginule perutnine;
  • bila v kakršnem koli drugačnem stiku z možnostjo prenosa virusa.

Osebne podatke (ime, priimek, datum rojstva), njihove kontaktne podatke in vrsto izpostavljenosti bo vnesel v tabelo (PRILOGA 2)

3. Epidemiolog OE seznani izpostavljene osebe na okuženi kmetiji ali na perutninskih farmah:

  • da je tudi nezaščiten stik z obolelo perutnino predstavljal zanemarljivo tveganje za njihovo zdravje;
  • uporaba osebne varovalne opreme ob odstranjevanju poginule in obolele perutnine (zaščitna maska, rokavice, kombinezon in škornji) pa je verjetnost prenosa izničila; 
  • zaradi upoštevanja načela previdnosti, osebam, ki so bile v nezaščitenem, tesnejšem stiku svetuje, da sedem dni od zadnjega tovrstnega stika spremljajo svoje zdravstveno stanje;
  • ob pojavu slabega počutja, vročine, ki jo spremljajo prehladni simptomi (nahod, bolečine v žrelu) ali kašelj, naj se posvetujejo z izbranim/lečečim zdravnikom;
  • o pojavu akutne respiratorne okužbe naj tudi obvestijo epidemiologa.

Izpostavljenim osebam izroči Obvestilo (PRILOGA 3), nanj vpiše kontaktne podatke, kjer je dosegljiv za dodatna pojasnila.

4. Epidemiolog OE svetuje izbranemu/lečečemu zdravniku glede morebitnega (izjemnega) odvzema kužnin spodnjih in/ali zgornjih dihal pri bolniku, ki je bil izpostavljen virusu aviarne influence A(H5N8).

5. Epidemiolog OE v izjemnih primerih svetuje zaščito z inhibitorji nevraminidaze – pred odločitvijo se posvetuje z epidemiologi CNB.

6. Epidemiolog OE sodeluje z območnim uradom UVHVVR in mu svetuje glede zaščite zdravja ljudi.

7. Epidemiolog OE sestavi kratko poročilo in ga posreduje na elektronski naslov: SSPC@nijz.si Obrazec je v PRILOGI 4.