Informatika v zdravstvu

Od NAČAS-a do eNaročanja

03. 10. 2018
Mehanizmi spremljanja čakalnih dob in števila čakajočih v Sloveniji

Kako je nastal NAČAS?

Vse bolj pereča problematika čakalnih dob in splošno pomanjkanje natančnih podatkov o razsežnostih ter značilnostih tega pojava je že pred desetletjem spodbudila Ministrstvo za zdravje k uvedbi sistema  za spremljanje čakalnih dob in števila čakajočih na zdravstvene storitve. Leta 2009 je bil kot rešitev za spremljanje čakalnih dob in števila čakajočih v slovenskem zdravstvu uveden sistem NAČAS. Omenjeni sistem je bil uveden s ciljem »začasne« premostitve obdobja, v katerem smo bili priča pomanjkanju podatkov o čakalnih dobah in številu čakajočih. Kljub »začasnosti« pa se je sistem NAČAS obdržal kot edini vir podatkov približno 9 let.


Kako je NAČAS deloval in koliko izvajalcev je v sistem poročalo? 

Po zadnjih podatkih iz februarja 2018 je v sistem NAČAS poročalo 374 poročevalcev. Izvajalci zdravstvene dejavnosti so v sistem NAČAS vnašali podatke ročno preko spletne aplikacije, kar jim je omogočalo prilagajanje podatkov. Tako sistem NAČAS, kot tudi podatke iz sistema, so kritizirali uporabniki kot tudi izvajalci zdravstvene dejavnosti. Glavni očitki so bili, da podatki ne odražajo realnega stanja na terenu. Znani so namreč primeri izvajalcev zdravstvene dejavnosti, ki so skozi celotno obdobje poročanja v NAČAS poročali o enakih čakalnih dobah. Običajno so poročali kar najdaljšo dopustno čakalno dobo za eno od 61 zdravstvenih storitev, ki so se spremljale preko sistema NAČAS.

Pri uporabi podatkov iz NAČAS-a, ki so bili objavljeni v mesečnih poročilih o čakalnih dobah in na spletnih straneh, je zaradi neupoštevanja omejitev zbiranja in obdelave podatkov prihajalo tudi do napačnih interpretacij. Deležniki v zdravstvu smo se zato strinjali, da je temeljita prenova na področju zbiranja podatkov o čakalnih dobah nujno potrebna.


Zakaj smo se odločili za ukinitev sistema NAČAS?

V sklopu projekta eZdravje je bila vzpostavljena in od začetka leta 2016 postopno na nacionalni ravni uvedena rešitev eNaročanje, ki omogoča izdajo elektronskih napotnic, izvedbo elektronskega naročanja ter spremljanje čakalnih dob za zdravstvene storitve. Z uvedbo sistema eNaročanje se podatki o čakalnih dobah tekoče osvežujejo. Prvi prosti termini oziroma čakalne dobe se na spletnih straneh samodejno posodabljajo vsako uro. Pacienti lahko do teh podatkov kadarkoli dostopijo preko spletnega portala zVem (zvem.ezdrav.si). Septembra 2018 je v sistem eNaročanje poročalo 546 izvajalcev zdravstvene dejavnosti, kar vključuje praktično vse izvajalce zdravstvene dejavnosti.

V sistemu eNaročanje se zbirajo podatki za bistveno več storitev kot pred njegovo uvedbo. Te storitve so izvajalci zdravstvene dejavnosti sicer izvajali tudi pred uvedbo sistema eNaročanje, vendar je bilo poročanje v NAČAS zaradi poenostavitve za izvajalce zdravstvene dejavnosti omejeno le na 61 storitev. Ob tem se za nekatere storitve, o katerih so v preteklosti izvajalci ročno vnašali podatke na bolj splošnem nivoju, sedaj samodejno pridobivajo precej bolj podrobni podatki. Kot primer lahko navedemo NAČAS-ovo storitev »Posegi in operacije hrbtenice«, v okviru katere so v eNaročanje podrobneje določene storitve »Fenestacija hrbtenice«, »Osteosinteza torakolumbalne hrbtenice«, »Operacija discus hernie«, itd. Za vsako od navedenih storitev obstaja čakalna doba in število čakajočih pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti, ki te storitve izvajajo. To seveda pomeni več možnosti za izvedbe potrebnih analiz podatkov na strani odločevalcev, za pacienta pa prav tako bolj točno informacijo o pričakovanem terminu za izvedbo posega.

V sistemu eNaročanje se poroča o 1.289 storitvah. Za vse te storitve informacijski sistemi izvajalcev zdravstvene dejavnosti posredujejo podatke o prvih prostih terminih in številu čakajočih v sistem eNaročanja. V šifrantu vrst zdravstvenih storitev (VZS), ki opredeljuje storitve v eNaročanju, se lahko pacient z izdano eNapotnico od 1.620 storitev elektronsko naroči na 669 storitev, na dodatnih 7 storitev pa pacienta preko svojega informacijskega sistema lahko naroči le zdravnik. Elektronsko se  v tem trenutku ni mogoče naročiti le na operacije, najbolj zahtevne diagnostične preiskave (kjer pred samim naročanjem želijo od pacienta pridobiti še veliko dodatnih informacij, za kar potrebujejo oseben stik s pacientom) in na kontrolne preglede (kjer velja, da se pacienta naroča glede na medicinsko indikacijo). Nabor storitev, na katere je možno eNaročanje, pa tudi sama vsebina in nabor storitev, ki so v šifrantu VZS, se je določal v sodelovanju z zdravniško stroko.

Pri opisovanju sistema NAČAS in točnosti podatkov o čakalnih dobah za izvedbo zdravstvene storitve znotraj le-tega, se pogosto ne omenja, kdaj so pacienti dejansko dobili termin in kdaj je bila storitev resnično opravljena. Znana praksa posameznih izvajalcev zdravstvene dejavnosti je bila, da je pacient kar nekaj časa (celo mesece) čakal na točen termin storitve, izvajalci zdravstvene storitve pa v tem času  pacienta niso šteli med čakajoče, nato pa so poročali le »čakalno dobo« od določitve točnega termina do končnega datuma izvedbe storitve. Ravno tako so posamezni izvajalci zdravstvene dejavnosti »ustavili naročanje«, ko je bila čakalna doba blizu najdaljše dopustne (npr. januarja so povedali, da bodo naročali spet šele avgusta).

Klub nekaterim navedbam v medijih o (celo na decimalko) točnih podatkih  o čakalnih dobah v NAČAS je treba jasno povedati, da so bili  podatki iz NAČAS-a zgolj okvirni termini, kar je ves čas kazala primerjava med sporočenimi in dejansko dodeljenimi termini pacientov. Pri uvedbi eNaročanja so se pokazale pomanjkljivosti algoritmov, ki so jih za izračun čakalne dobe za NAČAS uporabljali izvajalci[1]. Že samo dejstvo, da so se ti algoritmi NAČAS-a izkazali za premalo točne za eNaročanje, pokaže, da je točnost podatkov, ki jih zahteva eNaročanje, bistveno večja kot je bila  v NAČAS-u. Seveda pa to pred izvajalce postavlja nove organizacijske zahteve, ki jih bolj ali manj uspešno izpolnjujejo. Sistem NAČAS torej že zaradi samega  načina zbiranja podatkov in omogočanja tudi nekorektnega poročanja  posameznih izvajalcev zdravstvene dejavnosti ni dajal zanesljivih podatkov. Podatki, zbrani z eNaročanjem, so (ali pri nekaterih izvajalcih zdravstvene dejavnosti šele bodo) bistveno bolj kakovostni, saj bolj verodostojno odražajo stanje na področju čakalnih dob v Sloveniji.  


[1] Algoritmi niso upoštevali planiranih dopustov in usposabljanja zdravnikov, daljše odsotnosti (sprememba v dnevnem številu pregledanih pacientov), odprtja novih ali začasnega zaprtja ambulant, zaposlitev dodatnih zdravnikov, pacientove izbire določenega zdravnika, želje pacienta po kasnejšem terminu, medicinske indikacije za dodelitev točno določenega termina, ponekod so kot čakajoče nad dopustno čakalno dobo šteli paciente šele 91 dan za stopnjo nujnosti »hitro«, čeprav so takoj vedeli, da ne bodo prišli na vrsto prej kot v pol leta, izvajalci zdravstvene dejavnosti so sami opisali vpis podatkov v NAČAS kot vpis »korigiranih« podatkov itd.



Kakšno je razmerje med sistemoma eNaročanje in NAČAS? Zakaj so podatki sedaj bolj zanesljivi?

Sistem eNaročanje omogoča delno primerjavo s podatki, ki so se v preteklosti zbirali v sistemu NAČAS. V ta namen je bil izdelan t.i. križni šifrant, ki povezuje storitve iz NAČAS-a z bolj podrobnimi storitvami v eNaročanju. Primer takega šifranta za operacije hrbtenice je prikazan prej v tem besedilu. Za storitve, za katere so se podatki zbirali v NAČAS-u, je mogoče s pomočjo križnega šifranta pridobiti podatke o številu čakajočih in čakalni dobi tudi v eNaročanju. Pri tem, kljub izdelanemu križnemu šifrantu, primerjava ni povsem mogoča v primeru različnega razumevanja vsebine v sistemu NAČAS pri posameznih izvajalcih: npr. v NAČAS-u je obstajala storitev dermatološki pregled, kamor so nekateri izvajalci zdravstvene dejavnosti poročali čakajoče tako za dermatološki kot za venerološki pregled, drugi pa so poročali zgolj čakajoče za dermatološki pregled, saj so tiste za venerološki pregled obravnavali v drugi ambulanti. Z dvema šiframa v eNaročanju (ena za dermatološki in ena za venerološki pregled) možnosti napačnega razumevanja, koga poročati pod katero šifro, ni več.

V eNaročanju pa se poleg storitev, ki so se že zbirale v NAČAS-u, zbirajo tudi podatki za storitve, o katerih v NAČAS-u nismo imeli nobenih podatkov. Na primer, storitev »Posegi v nosnih sinusih« se je seveda izvajala tudi pred uvedbo eNaročanja, vendar se o njej ni poročalo. Sedaj ima nekdo, ki ga omenjena storitev zanima, možnost pridobiti podatke o čakalnih dobah tudi za njo. Zaradi istega vzroka je izvajanje analiz in posledično priprava ukrepov v zdravstvenem sistemu mogoča na veliko bolj natančnih in točnih podatkih.

Še več o primerljivosti podatkov smo objavili v mesečnem poročilu za april, ki je na voljo na spletni strani na naslednji povezavi (stran 7).

Tukaj je potrebno izpostaviti še pomen »točnih in okvirnih terminov«, ki so v analizah čakalnih dob pogosto (namerno?) nerazumljeni. Tukaj ne gre za »točne« in »netočne« čakalne dobe. Točnost čakalnih dob, objavljenih na spletnih straneh eZdravje, je odvisna izključno od tega, kako točne  čakalne dobe so nam preko informacijskih sistemov posredovali izvajalci zdravstvene dejavnosti, za kar so po zakonu odgovorni izvajalci zdravstvene dejavnosti. Okvirni termin ne pomeni »napačen« termin ali »netočen termin«, pomeni le, da izvajalec zdravstvene dejavnosti v tem trenutku (ker izvaja triažo vpisanih napotnic ali ker je čakalna doba daljša od štirih mesecev) ne more takoj dodeliti datuma in ure za pregled/operacijo, ampak bo to naredil v zakonsko določenih rokih (pet dni po vpisu v čakalni seznam v primeru triaže in  štiri mesece oz. en mesec pred terminov v primeru pregleda/diagnostike oz. operacije). Delitev med točne in okvirne termine ni izum eNaročanja, ampak je rešitev, predvidena z novelo Zakona o pacientovih pravicah (ZpacP), kjer se je zakonodaja v največji možni meri prilagodila dejanskemu stanju, ko posamezen izvajalec ne more brez nesorazmerne administrativne obremenitve dodeliti točnega termina pacientu za pol leta vnaprej, hkrati pa tudi v celoti spoštovati vrstni red prispelosti napotnih listin. To je  nemogoče tudi zaradi vrste dejavnikov, ki lahko vplivajo na spremembe termina (odsotnosti, bolniške, odpovedani termini, okvare aparatur…). Tudi v preteklosti so izvajalci s termini upravljali na podoben način, vsekakor pa to ni bilo zaznano v nobenem sistemu, saj so določanja okvirnih in točnih terminov potekala s pomočjo papirnih čakalnih knjig. Ko se pacient torej naroči na zdravstveno storitev, na katero ga je napotil zdravnik napotovalec, vedno dobi termin. Glede na postopke pri izvajalcih je ta lahko točen (torej z datumom in uro planirane izvedbe storitve). Če pa so organizacija dela in postopki pri izbranem izvajalcu urejeni na drugačen način, mu ta posreduje okvirni termin. Ko izvajalec izvede predpisane postopke (npr. triažo), se pacientu termin spremeni iz okvirnega termina v točen termin. Za vse te postopke so določeni roki v ZPacP. Tako je predpisano, kdaj lahko izvajalec ponudi okvirni termin, o zahtevani natančnosti okvirnega termina glede na kasnejši točen termin, kdaj mora pacientu posredovati točen termin, ipd. Iz tega sledi, da izjave: »v eNaročanju je točnih le xx% terminov« kažejo nepoznavanje sistema zbiranja podatkov in veljavne zakonodaje. Točnost podatkov v smislu, ali so ponujeni termini enaki tistim , ki so v resnici dodeljeni pacientom, se lahko namreč preveri le z analizo realnih čakalnih dob pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti na nivoju posameznega pacienta.


Kakšne so prednosti in pomanjkljivosti sistema eNaročanje v kontekstu spremljanja čakalnih dob in kako težave odpravljamo?

Izvajalci zdravstvene dejavnosti so po obdobju uvajanja sistem eNaročanje dobro sprejeli, kar med drugim dokazuje 287.245 povprečno mesečno izdanih e-napotnic v letu 2018 (kar znaša povprečno preko 95 odstotkov vseh izdanih napotnic na mesečni ravni v letu 2018) in zbranih podatkov o povprečno preko 400.000 vpisih v čakalni seznam na mesečni ravni v letu 2018. Sistem eNaročanje deluje nemoteno, skladno s principi upravljanja se redno vzdržuje in optimizira ter prilagaja potrebam uporabnikov in njihovim vrstam storitev. Vse težave in izpadi delovanja se v sodelovanju s skrbniki in vzdrževalci sistema poskušajo odpraviti v najkrajšem možnem času. Kvaliteta poročanih podatkov v sistemu eNaročanje se opazno izboljšuje, medtem ko samo poročanje o naboru storitev, ki jih posamezni izvajalci zdravstvenih storitev izvajajo,  še ni optimalno.

Poročila o stanju na prvi dan v mesecu objavljamo praviloma do 20. v tekočem mesecu. Izjema je bilo obdobje od maja do julija 2018, ko smo ob analizi podatkov opazili nerazložljiva odstopanja pri večjih izvajalcih zdravstvene dejavnosti. Vzrok  za odstopanja je bila napaka v lokalnih informacijskih sistemih izvajalcev zdravstvene dejavnosti, zaradi katere je prišlo po objavljenem poročilu do podvajanja nekaterih terminov v analitični bazi eNaročanja. Vprašljivi niso bili prvi prosti termini (torej podatki, ki so bili ves čas javno objavljeni), ampak le število čakajočih pacientov za določene zdravstvene storitve (ki se je objavljalo le v rednih mesečnih poročilih). V izogib objavi neverodostojnih podatkov poročila o čakalnih dobah za to obdobje niso bila objavljena. V začetku septembra je bila napaka identificirana. Lokalni informacijski sistemi so bili ustrezno popravljeni, skladno s tem je bilo objavljeno tudi poročilo za avgust 2018. Od 1. avgusta dalje nadaljujemo z rednim mesečnim objavljanjem poročil o čakalnih dobah.  

Izboljšave sistema eNaročanje na področju spremljanja čakalnih dob so zagotovo mogoče pri objavi natančnejših in zanesljivejših podatkov ter celovitejših naborov zdravstvenih storitev. Potrebno pa je poudariti, da informacijski sistemi na nacionalni ravni ne morejo rešiti morebitnih obstoječih procesnih in organizacijskih težav na ravni izvajalcev zdravstvene dejavnosti.


Kako kvalitetne podatke nam eNaročanje omogoča za izboljšave in vrednotenje delovanja zdravstvenega sistema?

Podatki, ki jih zagotavlja sistem eNaročanje, so bolj točni in zagotavljajo bistveno več podrobnosti v primerjavi s podatki v sistemu NAČAS. Tudi okvirni termini v sklopu eNaročanja, ki se prikazujejo na spletnih straneh (npr. druga polovica januarja 2019), omogočajo spremljanje gibanja čakalnih dob na nivoju izvajalca, storitve, obdobja, idr. Če to primerjamo s sistemom NAČAS, je jasno, da sistem eNaročanje omogoča veliko več možnosti za analize, ciljane ukrepe ter splošno usmerjanje delovanja tako posameznih izvajalcev zdravstvene dejavnosti kot tudi zdravstvenega sistema v celoti.


Kako eNaročanje prispeva k varnosti in zdravju državljanov?

Menimo, da je v tej luči potrebno pozdraviti vse napore, ki so bili vloženi v uvedbo eNaročanja (in nasploh rešitev eZdravja) s strani vseh deležnikov v zdravstvu. Čas je, da tudi v Sloveniji usmerimo energijo v uvedbo sodobnih informacijskih rešitev, ki bodo olajšale delo zdravstvenim delavcem in prinesle večplastne koristi pacientom. Pacienti lahko preko sistema eNaročanje enostavno pridobijo informacije o vseh izvajalcih zdravstvene dejavnosti v Sloveniji in vseh zdravstvenih storitvah, ki jih le-ti izvajajo. Sistem eNaročanje omogoča vpogled v čakalne dobe za zdravstvene storitve, kot tudi enostavno izvedbo elektronskega naročila na zdravstveno storitev, na katero je bil pacient napoten, ter izbiro izvajalca zdravstvene dejavnosti glede na lokacijo in razpoložljivi termin. 

Vse velike sistemske spremembe, tudi uvedba eNaročanja in drugih rešitev eZdravja, bodo zahtevale konstruktivno sodelovanje vseh deležnikov in realna pričakovanja, predvsem pa potrpljenje in vztrajnost pri njihovi uvedbi ter spodbujanju njihove uporabe.

Vse avtorje, ki se ukvarjajo z analizami in preučevanjem problematike čakalnih dob v Sloveniji, vabimo, da se obrnejo na NIJZ, kjer jim lahko praktično pokažemo delovanje sistema eNaročanje, predstavimo njegove funkcionalnosti ter jim lahko podamo konkretne številke in pojasnimo njihov pomen. Le ustrezno koordinirane aktivnosti vseh deležnikov v zdravstvu ter na dokazih temelječe analize in zaključki bodo lahko pripomogli k postopnemu reševanju te problematike in zagotavljanju še bolj kakovostne in varne zdravstvene obravnave pacientov v Sloveniji.