Nenalezljive bolezni in stanja

Nadomestno zdravljenje pri hemofiliji

21. 12. 2016
Hemofilija je dedna motnja strjevanja krvi. Hemofilija A (HA) se pojavi pri 1 od 10.000 moških, hemofilija B (HB) pa pri 1 od 60.000 moških. Bolezen se večinoma pojavlja pri moških, redko jo odkrijemo tudi pri ženskah. Te so navadno le nosilke okvarjenega gena, zbolijo pa lahko njihovi sinovi.

Učinkovito je t.i. nadomestno zdravljenje oziroma nadomeščanje faktorja strjevanja krvi  v veni, ki ga bolnik nima ali je ta znižan. Nevarnost pri tovrstnem zdravljenju je pojav protiteles, ki lahko zmanjšajo ali izničijo učinkovitost nadaljnjega zdravljenja. Pred odkritjem koncentratov faktorjev strjevanja krvi  je bila življenjska doba hemofilikov s težko obliko bolezni 30 let, danes pa je v državah z visoko razvito medicino enaka kot pri osebah brez motnje strjevanja krvi.

 

Nacionalni center za hemofilijo

V Sloveniji deluje Nacionalni center za hemofilijo (NCH), ki pri obravnavi vseh bolnikov s prirojenimi motnjami strjevanja krvi že skoraj pol stoletja povezuje zdravnike hematologe pediatre, hematologe interniste, transfuziologe in po potrebi zdravnike specialiste drugih strok (zlasti ortopede in infektologe). Nacionalni center za hemofilijo je izpolnil vsa merila, ki jih je potrebno izpolnjevati po standardih Svetovne federacije za hemofilijo (WFH) za pridobitev statusa centra za celostno obravnavo hemofilije (HCCC) in tako 17. marca leta 2014 pridobil certifikat za evropski HCCC.

Naloga vsakega centra za celostno obravnavo hemofilije je organiziranje celostne obravnave bolnikov s hemofilijo, kar zajema  testiranje za ugotavljanje prirojenih motenj strjevanja krvi, takojšen dostop do ustreznega nadomestnega zdravljenja, samozdravljenje oziroma zdravljenje na domu, profilaktično zdravljenje, obravnavo pri zobozdravniku, reševanje čustvenih, psihičnih in socialnih težav, genetsko testiranje in genetsko svetovanje, ugotavljanje inhibitorjev proti faktorjem strjevanja krvi in obravnavo bolnikov z inhibitorji, zdravljenje pri drugih specialistih (npr. ortopedsko zdravljenje in zdravljenje pri infektologu zaradi pridobljenih okužb pri zdravljenju v preteklosti).

Nacionalni center za hemofilijo v Sloveniji deluje kot center za celostno obravnavo hemofilije na terciarni ravni z dvema glavnima terapevtskima podenotama za zdravljenje, in sicer pediatrično na Kliničnem oddelku za hematoonkološke bolezni Pediatrične klinike UKC Ljubljana in internistično na Kliničnem oddelku za hematološke bolezni internih klinik UKC Ljubljana ter Zavodom za transfuzijsko medicino (ZTM) v Ljubljani kot enoto, ki skrbi za nabavo in razdeljevanje potrebnih faktorjev strjevanja krvi za nadomestno zdravljenje bolnikov s hemofilijo in drugih prirojenih motenj strjevanja krvi od začetka leta 1992 naprej. Hemofilija in druge prirojene motnje strjevanja krvi sodijo med redke prirojene bolezni (po definiciji zboli manj kot 5 bolnikov na 10.000 ljudi), bolniki  pa morajo biti redno  obravnavani na terciarni ravni, le za nujne primere v regionalni bolnišnici pred  takojšnjo napotitvijo v Ljubljano.

Zaradi učinkovitega nadomestnega zdravljenja ob upoštevanju sodobnih smernic zdravljenja morajo biti bolniki s hemofilijo pri obravnavi zdravstvenih problemov, ki niso povezani s hemofilijo, vedno deležni enakih postopkov in načinov zdravljenja kot posamezniki brez motnje strjevanja krvi.

 

Register bolnikov s prirojenimi motnjami strjevanja krvi

Register bolnikov s prirojenimi motnjami strjevanja krvi (v nadaljevanju register) je v Sloveniji aktiven od ustanovitve Nacionalnega centra za hemofilijo leta 1967, v računalniški obliki pa deluje od leta 1998. Register je bil uradno priznan na podlagi Zakona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva. Danes je vanj vključenih 191 bolnikov s hemofilijo A, 24 s hemofilijo B, 187 s VWB (Von Willebrandova Bolezen) in 110 z redkejšimi prirojenimi motnjami strjevanja krvi.

Zdravstvena dokumentalistka vnaša splošne podatke (EMŠO, številka zdravstvenega zavarovanja, ime in priimek, naslov, rodbinske vezi), diagnozo, tip in podtip bolezni (z odločilnimi diagnostičnimi podatki), vse epizode nadomestnega zdravljenja s faktorji strjevanja krvi kjerkoli v državi ali doma, vzrok, odmerek v mednarodnih enotah, ime in serijsko številko faktorja za vsakega bolnika s prirojeno motnjo strjevanja krvi. Pripravlja tudi statistične prikaze za posameznika in populacijo. Tako je zagotovljena 100-odstotna sledljivost nadomestnega zdravljenja, če so v Nacionalni center za hemofilijo sporočeni vsi podatki o zdravljenju.

 

Zbirno letno poročilo za celotno populacijo bolnikov s prirojeno motnjo strjevanja krvi

Zbirno letno poročilo sestavlja poraba vseh faktorjev strjevanja krvi v Sloveniji za hemofilijo A in B, preračunano na prebivalca Slovenije. Posamezno celoletno poročilo o zdravljenju posameznika zajema porabo enot faktorja za nadomestno zdravljenje na kg telesne teže, vse krvavitve, urejene po času, mestu oziroma vzrokih za nadomestno zdravljenje (v zdravstveni ustanovi doma ali v tujini) in profilaktično zdravljenje (samozdravljenje na domu/ali na poti), prejme odgovorni hematolog Nacionalnega centra za hemofilijo v začetku naslednjega koledarskega leta oziroma najkasneje takrat, ko je bolnik na kontrolnem pregledu.

 

(U)poraba koncentratov faktorjev strjevanja krvi 

Nacionalni center za hemofilijo v Sloveniji ves čas sodeluje z Društvom hemofilikov Slovenije (DHS), ki je bilo ustanovljeno leta 1980, in prek njega izvaja zdravstveno-vzgojne programe. Danes so tako rekombinantni kot plazemski faktorji enako učinkoviti glede preprečitve oziroma zaustavljanja krvavitev pri hemofilikih kot varnosti glede prenosa znanih patogenih dejavnikov. Zato je pri izbiri faktorja najbolj pomembno tveganje za pojav inhibitorjev za F VIII in cena. V Sloveniji se je poraba F VIII na prebivalca dvignila od 3,1 IE v letu 2000 na 6 oziroma 6,3 IE v letu 2011 in 2012 in na 7,9 IE v letu 2015, kar uvršča Slovenijo v države z razvitim zdravstvom.

V letu 2015 so bolniki s hemofilijo A prejeli pripravke F VIII, kakor sledi: rekombinantni koncentrati 3. generacije Advate 32,7 %, ReFactoAF 2,69 %, NovoEight 0,45%,  rekombinantni koncentrat 2. generacije Kogenate 39,9 %  in plazemski koncentrat Octanate, frakcioniran iz plazme prostovoljnih neplačanih krvodajalcev v Sloveniji 24 %. Za bolnike s hemofilijo B smo uporabljali plazemski koncentrat OctanineF iz plazme prostovoljnih neplačanih krvodajalcev v Sloveniji v 40 % in rekombinantni koncentrat F IX BeneFIX v 60 %. V letu 2016 pa so v Sloveniji registrirali še rekombinantna faktorja 3. generacije Kovaltry) in  Nuwiq ter faktor s podaljšano življenjsko dobo F VIII Elocta.

Za zdravljenje oz. preprečevanje krvavitev pri bolnikih s hemofilijo in inhibitorji pa sta učinkovita aktivirani rekombinantni faktor VII NovoSeven in plazemski pripravek faktorjev II, VII, IX in X Feiba. Prvi je učinkovit tudi pri bolnikih s prirojenim pomanjkanjem FVII in pri prirojeni motnji delovanja trombocitov Glanzmannovega tipa. Še vedno pa se pri prirojenih pomanjkanjih FV in FXI uporablja sveže zmrznjena plazma, ki pa mora biti virusno inaktivirana.

Pri lahki obliki hemofilije A praviloma krvavitev ne zdravimo s pripravki iz plazme. Uspešen je sintetični analog hipofiznega hormona vazopresina dezmopresin (DDAVP), ki se daje pod kožo, v veno ali v obliki pršila za v nos in dodatno s peroralnim jemanjem antifibrinolitika. Še posebej moramo premisliti o umestnosti nadomestnega zdravljenja pri bolnikih z lahko obliko hemofilije A, pri katerih hemofilijo povzroča t.i. rizična mutacija za pojav inhibitorjev oziroma protiteles, ki izničujejo nadomestno zdravljenje.

Podatki pridobljeni: prim. Majda Benedik Dolničar, dr. med., predsednica Strokovnega sveta Društva hemofilikov, za Nacionalni center za hemofilijo


Priloge: